| · | 全国首例病人状告医生侵害肖像权案代理词 |
| 案 情 简 介 1985年5月5日，《上海科技报》医疗健康专栏的“特色门诊”栏目里发表了根据老中医陈贯一先生提供稿件改写的《眼科老中医陈贯一诊治重症肌无力症疗效好》一文，同时介绍了陈医生每周门诊时间、地点及其所著书籍的出版消息。为使读者明白治疗后的效果，并随文刊发由陈贯一提供的病例资料中挑选出来的朱虹20年前治疗此症前后的两张照片。同年5月10日，朱虹发现自己幼年时…… |
| · | 医疗事故技术鉴定的书面陈述 |
| 医疗事故技术鉴定的书面陈述是患者用以说明医疗损害事实的存在及陈述认为构成医疗事故的理由的文书，是作医疗事故技术鉴定的必要材料。可参照以下格式：医疗事故技术鉴定的书面陈述 陈述人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 医疗机构：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。 法定代表人(负责人)：姓名，职务。 ****年*月*日，陈述人到****医院(医疗机构名称)处就诊，因……(写明事实经过及认为构成医疗事故的理…… |
| · | 二审代理词 |
| 审判长、审判员： 我受陕西兴振业律师事务所指派，接受被上诉人汉中某乙医院的委托，担任其诉讼代理人出庭参加诉讼。为了协助法庭查清事实，分清是非，正确适用法律，根据《中华人民共和国律师法》规定，发表以下代理意见： 一、本案一审程序不合法，严重影响了判决的公正性。 第一，受理程序不合法。上诉人夏某向一审法院起诉时，提交的两份诉状都只有请求赔偿项目而没有具体赔偿数额。根据《民事诉讼法》第一百零八条第三项规定，起诉必须有具体的诉讼请求。…… |
| · | 民事上诉状 |
| 民事上诉状是医患双方对一审法院的判决或裁定不服，用以向上一级人民法院提起上讼的文书，以下以患者一方提出为例，格式如下：民事上诉状 上诉人：姓名，性别，出生年、月、日，民族，籍贯，职业或工作单位和职务，住址，联系电话。 被上诉人：单位名称，地址。 法定代表人：姓名，职务。 上诉人因＿＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿人民法院＿＿年＿月＿日（＿＿）民初字第＿号民事判决（裁定）书，现提出上诉。 上诉请求 1、＿…… |
| · | 延期审理申请书 |
| 申请人：请求事项：申请人与被申请人 纠纷一案， ×× 区人民法院受理并定于 ×× 年 ×× 月 ×× 日 ×× 时开庭审理。申请人因原因，无法按期参加开庭审理。为保障申请人出庭参加诉讼的权利，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第 132 条第 1 款之规定，特请求人民法院推延本案开庭审理日期。此致人民法院 …… |
| · | 医疗事故再次鉴定申请书 |
| 再次鉴定的申请书是对第一次医疗事故技术鉴定不服，要求上一级（省级医学会重新鉴定的文书，可由患者一方提出，也可由医疗机构一方提出，以下以患者一方为例，可参照如下格式：申请书 申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。 法定代表人(负责人)：姓名，职务。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷再次作医疗事故技术鉴定； 事实和理由 申请人与被申请…… |
| · | 医疗事故技术鉴定申请书 |
| 申请作医疗事故技术鉴定的申请书与申请卫生行政部门处理的申请书大同小异，只是在申请事项上有不同，也应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。可由患者一方提出申请，也可由医疗机构一方提出申请，以下以患者提出申请为例，参照如下样式： 申请书 申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。 法定代表人(负责人)：姓名，职务。 …… |
| · | 医疗事故赔偿申诉书 |
| 申诉人：(姓名、性别、年龄、家庭住址、电话、邮编) 被诉人：(单位名称) 请求事项：(具体写明申请仲裁的要求和事项)……。 事实和理由：(具体写明争议发生的事实经过，有关证据和证人的姓名、住址，请求事项的理由和法律依据等内容)……。 此致 ××法院 申诉人(签名或盖章) 年 月 日 …… |
| · | 医疗过错司法鉴定申请书 |
| 申请人：×××，女，××××年×月××日生，汉族，北京人，唐山市××××有限公司××科退休，现住：北京市西城区西直门内大街×××号，联系电话：××× 诉讼代理人：李胜利，北京市华泰律师事务所律师。 申请事项：申请法院委托鉴定机构对××××医院对陈××的诊疗行为进行医疗过错鉴定。 事实和理由：申请人诉×××医院一般医疗损害一案现北京市××区人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机…… |
| · | 医疗事故赔偿行政调解申请书 |
| 医疗事故赔偿行政调解申请书 申 请 人： 与患者关系：法定代表人： &n…… |
| · | 如何通过《医疗事故处理条例》申请行政调解？ |
| 发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。 当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。 发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地…… |
| · | 医疗事故赔偿行政调解受理通知书 |
| 医疗事故赔偿行政调解受理通知书 编 号： ： 根据你（单位）提出调解申请，本局决定于 年 月 &…… |
| · | 医疗纠纷和解协议书样本 |
| 甲方：*****医院 乙方：******（患者或其家属） 鉴于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。 …… |
| · | 医疗事故控告书（范本） |
| 范例一控告书控告人：李XX，男，现年35岁，汉族，XX省XX市人，农民，家住XX市办事处院内（死者之夫）。被告人：王XX，男，现年47岁，汉族，XX省XX市人，XX区卫生院院长，家住XX卫生院。请求事项：一、要求XX市人民检察院依法起诉玩忽职守者王XX，追究被告的刑事责任。二、要求XX区卫生院偿付安葬费壹仟元及死者之子XX抚恤金贰仟伍佰元。事实和理由：XXXX年XX月XX日凌晨XX时XX分，控告人之妻张XX因产前大出血被送至XX区卫生院…… |
| · | 医疗纠纷协议书 |
| 赔偿协议书甲方：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址。乙方：单位名称(要写全称)，地址。法定代表人(负责人)：姓名，职务。甲乙双方就****一案，关于赔偿问题达成如下协议：1、……2、……本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交****市卫生局一份备案，具有同等法律效力……甲方： （签字并按手印） 乙方：盖章（法定代表人签字） 年 月 日 年 月 日 …… |
| · | 申请卫生行政部门处理的申请书 |
| 申请书 申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。 法定代表人(负责人)：姓名，职务。 申请事项 1、赔偿申请人经济损失*****元； 2、赔偿申请人精神损害抚慰金****元。 3、…… 事实和理由 ****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求赔偿的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写要求赔偿的…… |
| · | 医疗机构针对起诉状的答辩状 |
| 医疗机构针对书面陈述的答辩状是医疗机构针对患者一方提交的书面陈述中的观点和理由予以反驳的文书，可参照如下格式：答辩状 答辩人：****医院(医疗机构名称，要全称)，住所地****(详细地址) 法定代表人(负责人)：姓名，职务。 答辩人因***(患者姓名)申请医疗事故技术鉴定一案，提出如下答辩： 此处为正文部分(正文部分主要陈述反驳的意见和理由，可分两段写，一段写事实，一段写理由) 此致***市医学会答辩人：****医院**年*…… |
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