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回避申请书

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申请人；__________

　　被申请人：__________

　　姓名、性别、工作单位、职务、参与本案工作的职务

　　请求事项及理由：__________________________________________________

　　____________________________________________________________

　　此致

　　　　____________人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：__________

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

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